一名年輕醫師的內心獨白，一篇(pian)杜鵑啼血般的科普(pu)呼吁，一份醫者敬(jing)畏生命的深(shen)情，值得(de)每一名兒童監(jian)護人逐字細(xi)讀(du)。
我(wo)是一(yi)名三甲醫(yi)院(yuan)兒童重癥監(jian)護室住院(yuan)醫(yi)師，就職于(yu)新鄉醫(yi)學(xue)院(yuan)第一(yi)附屬醫(yi)院(yuan)，地處(chu)河南(nan)北部的(de)一(yi)座小縣城。由(you)于(yu)職業(ye)的(de)特(te)殊性，我(wo)幾乎每(mei)天都會下病(bing)危(wei)通知(zhi)書，每(mei)一(yi)次病(bing)危(wei)告知(zhi)都會讓患兒家(jia)屬崩潰，有(you)時(shi)候我(wo)選擇同情(qing)，更多時(shi)候我(wo)內心充斥著指責。
2018年4月(yue)26日，下午(wu)17:30左右，接(jie)急診電話(hua)，要求出診湯陰縣(xian)人民醫院(yuan)。我和當(dang)地(di)醫生(sheng)聯系(xi)，得知(zhi)患兒為(wei)1歲6月(yue)，咳(ke)嗽(sou)1周，昨(zuo)日入(ru)(ru)院(yuan)，入(ru)(ru)院(yuan)時(shi)狀態尚(shang)(shang)可，今晨拍胸(xiong)片(pian)提示兩肺透過度(du)(du)尚(shang)(shang)可，存在斑片(pian)影，考慮肺部(bu)感染，下午(wu)時(shi)分患兒非進食狀態下突(tu)然出現劇烈(lie)咳(ke)嗽(sou)，伴有(you)皮(pi)膚、口唇紫(zi)紺，急診胸(xiong)部(bu)CT提示左肺完全不(bu)張，當(dang)時(shi)患兒經(jing)皮(pi)血氧飽和度(du)(du)僅有(you)70%左右，給予鼻導管吸氧，當(dang)地(di)醫院(yuan)救(jiu)治條件有(you)限，遂聯系(xi)我院(yuan)接(jie)診。
當(dang)時(shi)我詢(xun)問是否有(you)曾(ceng)異(yi)物(wu)嗆咳，考(kao)慮(lv)患兒可能存(cun)在活動(dong)性支氣管異(yi)物(wu)，急劇的肺不(bu)張可能與異(yi)物(wu)阻塞(sai)支氣管有(you)關，當(dang)地醫(yi)院說不(bu)能排除。了解情(qing)況后(hou)，及時(shi)派出我科陳茜(qian)醫(yi)師出診(zhen)，攜帶(dai)搶救箱(xiang)直奔急診(zhen)科。
到達(da)當地醫院(yuan)后，通過陳茜醫師傳(chuan)回的(de)視頻，可以看到患兒(er)精(jing)神反應(ying)極差，左(zuo)(zuo)肺(fei)完全(quan)聽不(bu)到呼吸(xi)音，經(jing)皮氧(yang)和僅(jin)能維持在80%左(zuo)(zuo)右(you)，簡(jian)單詢問病史后得知患兒(er)1周之(zhi)前進食花生后嗆咳，之(zhi)后就(jiu)一(yi)直(zhi)有(you)咳嗽(sou)情況，家屬(shu)在當地診所口服藥物治(zhi)療(liao)，效果不(bu)佳，因昨日出(chu)現發熱才去縣醫院(yuan)就(jiu)診，住院(yuan)不(bu)到一(yi)天就(jiu)出(chu)現了上述危重情況。
考慮患兒右側(ce)肺部(bu)存(cun)在感染，代(dai)償呼吸(xi)不(bu)能保證理想(xiang)氧和。告知陳茜醫師需(xu)盡可能降低耗氧量，充分給予鎮靜，待患兒入睡后(hou)，陳茜帶患兒上救(jiu)護車(che)(che)，救(jiu)護車(che)(che)一路風(feng)馳電掣、為(wei)患兒爭取寶(bao)貴(gui)的(de)診(zhen)療時間。
好在這一路上患兒入睡(shui)狀(zhuang)態，氧和尚能維持在90%左右，20:20左右急診救護車返回，電(dian)梯已在等候，直達(da)6樓PICU，我(wo)在監護室已早(zao)早(zao)做好了氣管(guan)插管(guan)、呼吸機等一系列高級生命支持設(she)備。
患(huan)兒遞于(yu)我(wo)手中(zhong)后隨即出(chu)現煩(fan)躁、哭鬧，皮膚、口唇紫紺，左肺(fei)幾(ji)乎聽不(bu)到(dao)呼(hu)吸(xi)(xi)音，連接(jie)監護顯示氧飽和度僅有60%，緊急給(gei)予(yu)氣(qi)管(guan)插管(guan)、連接(jie)呼(hu)吸(xi)(xi)機輔(fu)助呼(hu)吸(xi)(xi)，但氧和僅能(neng)維持在75%左右，給(gei)予(yu)鎮靜。
急查(cha)血氣分(fen)(fen)析氧(yang)分(fen)(fen)壓僅有28mmHg，通(tong)過微(wei)信將患(huan)兒簡(jian)要病(bing)(bing)史及當地胸片、CT檢(jian)查(cha)等(deng)結果上傳至PICU醫生群，李樹軍主(zhu)任第(di)一時(shi)(shi)間指(zhi)示：考慮(lv)活動性(xing)異物可能性(xing)大，目前病(bing)(bing)情危重，可速(su)聯系耳鼻喉及麻醉科(ke)評估手術(shu)風險，同時(shi)(shi)注意排除合并心源(yuan)性(xing)疾(ji)病(bing)(bing)。
耳鼻喉連榮副主任(ren)醫師及麻(ma)(ma)醉科王(wang)更富主任(ren)醫師查看患兒后，同樣考慮(lv)異(yi)物阻塞可能(neng)性大，但患兒目(mu)前(qian)右肺(fei)(fei)感染重，肺(fei)(fei)功(gong)能(neng)差，不能(neng)代(dai)償呼(hu)(hu)吸，目(mu)前(qian)麻(ma)(ma)醉風(feng)險極高(gao)，現在手(shou)術極有可能(neng)導致患兒手(shou)術過程(cheng)中死(si)亡，建議(yi)繼續降低機體(ti)耗氧量、清理呼(hu)(hu)吸道、提高(gao)右肺(fei)(fei)功(gong)能(neng)，待(dai)情(qing)況(kuang)有好轉時盡(jin)早手(shou)術。
因患兒人機對抗明顯(xian)(xian)，王老(lao)師指示給(gei)予(yu)肌松藥物打掉自主呼吸，進(jin)一(yi)步降低耗氧(yang)量。此時也感謝出急診(zhen)的(de)彩(cai)超(chao)(chao)醫師及放(fang)射科醫師，胸(xiong)片再次(ci)證(zheng)明左(zuo)(zuo)肺完全不張(zhang)，彩(cai)超(chao)(chao)顯(xian)(xian)示心臟(zang)無(wu)器質病變、心功(gong)能(neng)正常、左(zuo)(zuo)肺完全不含氣、無(wu)胸(xiong)腔積液、氣胸(xiong)等。條件允許(xu)下能(neng)做(zuo)的(de)這兩個(ge)關鍵檢查(cha)確實給(gei)我提供了(le)(le)重(zhong)要的(de)幫助，更進(jin)一(yi)步支持了(le)(le)我的(de)診(zhen)斷。
當打消(xiao)患(huan)兒(er)自主(zhu)呼吸后，患(huan)兒(er)充分鎮靜(jing)狀態下、氧(yang)和能(neng)(neng)維持(chi)在90%左右，唯一能(neng)(neng)做(zuo)的治療就是盡可能(neng)(neng)抗感染、吸痰(tan)、降低耗氧(yang)量，為(wei)右肺功能(neng)(neng)能(neng)(neng)夠代償做(zuo)準(zhun)備，為(wei)患(huan)兒(er)贏得手術機會。
緊張搶救過后，我(wo)書寫了病(bing)(bing)歷，并拿著病(bing)(bing)危(wei)通知書向家屬講明病(bing)(bing)情(qing)。患兒父母是(shi)對年輕夫妻，旁(pang)邊還有患兒的(de)爺爺、奶奶等親屬，我(wo)告訴他們(men)患兒病(bing)(bing)情(qing)危(wei)重，已經(jing)氣(qi)管(guan)(guan)插管(guan)(guan)了，也許他們(men)并不明白氣(qi)管(guan)(guan)插管(guan)(guan)意味(wei)著什么。
年輕夫妻并不以為然，說患兒抱來的時候還哭呢，在車上睡得還挺好。想到剛才各相關科室的會診及相關檢查人員的忙碌，我們這么多醫務人員的高度緊張，竟然不能使這對夫妻引起重視！！！我不得不拿出胸片、CT嚴厲又痛心的告訴他們：胸片及CT顯示白色的部分是患兒沒有張開的肺，左肺目前已被堵死沒有任何氣體進入，因為生病時間長，右肺合并嚴重感染，現在單側肺不能保證正常的呼吸和供氧，我又拿出血氣分析中僅有28mmHg的氧分壓告訴他們患兒嚴重缺氧，這么嚴重的情況：會死人的！
年輕媽(ma)媽(ma)聽(ting)到(dao)這里(li)似(si)乎知道(dao)了問題的嚴重(zhong)性已經(jing)超過了她們(men)的想象，瞬間癱坐(zuo)，哭著(zhu)(zhu)重(zhong)復著(zhu)(zhu)說“怎(zen)么辦、怎(zen)么辦、救救他”。我繼續告(gao)訴(su)他們(men)通(tong)常這樣突然的肺不張跟異物阻塞有(you)關(guan)，也不能排除某(mou)些特殊病原的感染，都(dou)非常危險。
我一字一句的向家屬發問：有沒有吃過花生或瓜子等堅果，吃過后是否有嗆咳表現。
患兒媽媽說1周(zhou)前吃過(guo)花(hua)生，吃的時(shi)候(hou)(hou)有(you)哭鬧，有(you)嗆咳表現，但是咳嗽(sou)過(guo)后就(jiu)沒那么嚴重了，就(jiu)是之后就(jiu)開(kai)始咳嗽(sou)了，就(jiu)在診所拿點(dian)藥吃了，咳嗽(sou)不緩解，后來有(you)痰，昨天發燒(shao)了就(jiu)去縣(xian)醫院住院了，去的時(shi)候(hou)(hou)沒這(zhe)么重，不知怎么就(jiu)成這(zhe)樣了。
結合(he)病史特點，應(ying)該(gai)符合(he)突發性的(de)氣管阻塞表現，也有(you)進(jin)(jin)食(shi)花生嗆咳(ke)史，高度(du)(du)(du)懷疑支(zhi)氣管異(yi)物(wu)阻塞。此時患兒爺爺插了一(yi)句：在(zai)吃花生之前(qian)就(jiu)(jiu)有(you)咳(ke)嗽，不一(yi)定是(shi)吃花生的(de)事。我不明白這句話有(you)沒有(you)其(qi)他含義(yi)，但我知道異(yi)物(wu)只能是(shi)高度(du)(du)(du)懷疑，沒有(you)進(jin)(jin)一(yi)步的(de)證據去上手術(shu)是(shi)要承(cheng)擔極大的(de)壓力的(de)，萬一(yi)沒有(you)異(yi)物(wu)，估(gu)計麻煩就(jiu)(jiu)來了。夜(ye)間多次鎮靜及肌松藥物(wu)應(ying)用，好(hao)在(zai)能使患兒血(xue)氧(yang)飽和度(du)(du)(du)維持在(zai)90%左右(you)。
第二天一大(da)早，連榮主任再次跑來病房看患兒情況，經過(guo)一夜(ye)的(de)對癥治療，右(you)肺代償情況好轉，但左肺仍聽不到(dao)呼吸音，要想解(jie)決患兒呼吸問題，必(bi)需解(jie)除阻塞。
再(zai)次跟家屬溝(gou)通后(hou)，我決定CT下(xia)氣(qi)道(dao)重建檢查，備(bei)好人工氣(qi)囊、氧氣(qi)，安排(pai)好一(yi)(yi)切事(shi)宜(yi)，帶著見習的同學們和(he)護士一(yi)(yi)起下(xia)樓做CT。
把患兒推出監護室的一刻，患兒媽媽看到氣管插管下的寶寶，不由得瑟瑟發抖、泣不成聲，我心中不免一陣酸楚，我感受到這位媽媽的緊張害怕和無盡后悔。
昨天的(de)夜班已(yi)折騰了(le)一夜，但(dan)孩子的(de)病(bing)情問(wen)題沒有(you)解決，是萬(wan)萬(wan)不會(hui)回家(jia)休息(xi)的(de)，如果證實是異物，我們(men)(men)就有(you)了(le)治(zhi)療的(de)方向(xiang)，孩子就有(you)希望活(huo)下來。想到這里我穿(chuan)上(shang)鉛(qian)衣(yi)陪(pei)著(zhu)孩子進入128排CT檢查室(shi)，由(you)于需要捏人工氣囊，完(wan)全顧不得暴露于射線下，有(you)人可能(neng)會(hui)說我太傻，但(dan)那時我知道患兒需要我這樣(yang)做，家(jia)屬也需要我在(zai)場給(gei)他們(men)(men)以信心。
CT很快結束(shu)，一(yi)(yi)行人轉運患兒(er)回(hui)病房，此時的患兒(er)媽媽雙(shuang)手攥在一(yi)(yi)起(qi)一(yi)(yi)直(zhi)念叨：小(xiao)天(tian)(tian)（化名）撐(cheng)住...小(xiao)天(tian)(tian)撐(cheng)住...小(xiao)天(tian)(tian)撐(cheng)住...
10分鐘后放射(she)科電話(hua)報(bao)危急值：患兒左(zuo)側(ce)主(zhu)支氣管異物(wu)伴肺不張。診斷明確，連榮(rong)主(zhu)任和麻醉科樊(fan)騰醫師第(di)一時間(jian)去手術室做準(zhun)備，苗文杰大(da)夫(fu)第(di)一時間(jian)來到我科向(xiang)家(jia)屬(shu)告知手術的必要(yao)性及手術風險情況，家(jia)屬(shu)理解(jie)簽字。
我再(zai)次(ci)跟隨患(huan)兒(er)到手(shou)術(shu)室，害(hai)怕出現危(wei)險情況，以(yi)便協助(zhu)搶(qiang)救(jiu)。所幸，麻醉順利，手(shou)術(shu)順利，一(yi)(yi)切準備就(jiu)(jiu)緒(xu)，連(lian)榮主(zhu)任(ren)經驗豐(feng)富、技術(shu)過硬，大(da)(da)約(yue)20秒就(jiu)(jiu)從支氣(qi)管(guan)鏡(jing)中夾出大(da)(da)半粒花生，我不禁稱贊(zan)連(lian)主(zhu)任(ren)的高超(chao)技術(shu)，連(lian)主(zhu)任(ren)卻說(shuo)取(qu)異物(wu)風險最大(da)(da)，我們做了這么多例仍(reng)然會緊張(zhang)，最怕一(yi)(yi)不小心再(zai)掉入(ru)主(zhu)支氣(qi)管(guan)就(jiu)(jiu)危(wei)險了，連(lian)主(zhu)任(ren)再(zai)次(ci)鏡(jing)下查找無明顯殘留物(wu)后退(tui)出支氣(qi)管(guan)鏡(jing)。
手術很(hen)順利(li)也很(hen)緊(jin)張(zhang)，大家(jia)看(kan)到(dao)取(qu)出的(de)(de)(de)花生后都表現的(de)(de)(de)很(hen)興奮，我(wo)知(zhi)道他們(men)見到(dao)取(qu)異物成(cheng)功(gong)的(de)(de)(de)不(bu)計其數(shu)，我(wo)想每(mei)一(yi)次的(de)(de)(de)興奮都是因為通(tong)過自己的(de)(de)(de)技(ji)術和(he)努力救了(le)孩(hai)子一(yi)命，點亮了(le)一(yi)個(ge)個(ge)家(jia)庭的(de)(de)(de)希(xi)望。
聽診左肺(fei)(fei)呼(hu)吸音(yin)增強，左肺(fei)(fei)復張(zhang)，為防止術后(hou)復張(zhang)性肺(fei)(fei)水(shui)腫、繼續治療(liao)嚴重的肺(fei)(fei)部(bu)感(gan)染，結合患兒呼(hu)吸情況，再次(ci)氣管(guan)插管(guan)下轉入我科高級生(sheng)命支持(chi)治療(liao)。
我拿著(zhu)取出(chu)(chu)的(de)花生粒(li)向手(shou)術室外(wai)焦急等待的(de)家(jia)屬，當我把(ba)取出(chu)(chu)的(de)花生放在他們面前的(de)時候，他們終于釋放了(le)心(xin)中的(de)害怕，媽媽大聲哭喊著(zhu)再也(ye)不讓孩子吃(chi)花生了(le)，一家(jia)人(ren)拉(la)著(zhu)我的(de)手(shou)不斷的(de)說著(zhu)謝(xie)謝(xie)。
我以警告的語氣告訴他們：“這1粒小小的花生可能超過10倍黃金花生的代價，如果運氣沒有站在孩子這邊，這粒花生就可能要了孩子的命，到時候后悔也晚了。請你們記住3歲以下小孩子不要去吃花生、瓜子、核桃、開心果等堅果，一旦出現嗆咳誤吸入氣道隨時有生命危險”。
一行家屬邊哭邊說(shuo)以(yi)后(hou)說(shuo)什么(me)也不會讓孩(hai)(hai)子(zi)吃了(le)，真是太大意(yi)了(le)。孩(hai)(hai)子(zi)安返病房后(hou)，雙肺呼(hu)吸音基本對稱，血(xue)氧飽和度維持在95%以(yi)上，我內心懸(xuan)著的(de)石頭終于落地(di)，換下(xia)白大衣的(de)那一刻突然感覺好輕松，離開科室(shi)的(de)時(shi)候已是下(xia)午14:30分，已經在科室(shi)泡了(le)30多個小時(shi)，但這是有意(yi)義、有價值的(de)工作，這也正是每個住院醫、每個臨(lin)床一線工作者的(de)寫照。
寫這篇文章不(bu)是為了科普支氣(qi)管異物的(de)(de)臨(lin)床分期及診療思維，更不(bu)是為了表揚參與本次救援的(de)(de)醫(yi)務工作者，當然(ran)他們是值得贊許的(de)(de)。我(wo)想以此文告誡孩(hai)子們的(de)(de)監護(hu)人，有些危險(xian)的(de)(de)底(di)線不(bu)能(neng)碰！
就拿異物說，不要聽說核桃補腦就早早的給寶寶吃核桃，不要以為石榴好吃就給寶寶吃石榴籽、不要以為寶寶哭鬧就給他嘴里塞花生仁，不要以為大人在旁邊看著就能避免悲劇發生，更不要以為異物嗆咳沒什么，盡早就醫，正規就醫，CT及氣道重建檢查將近1000元，相比于它的診斷價值，錢在命面前不值得一提。
寫這篇文章(zhang)要(yao)告(gao)訴大(da)家懷(huai)疑氣道異物(wu)(wu)甚至異物(wu)(wu)不能排除的(de)(de)病人必(bi)需完(wan)善檢查(cha)，沒(mei)有(you)商量的(de)(de)余地。發生(sheng)在(zai)我們(men)身邊的(de)(de)氣道異物(wu)(wu)的(de)(de)悲(bei)劇有(you)很(hen)多，絕大(da)多數都是(shi)小(xiao)孩(hai)子，是(shi)家庭的(de)(de)希(xi)望，他們(men)有(you)的(de)(de)因為(wei)氣道異物(wu)(wu)連醫院的(de)(de)大(da)門(men)都沒(mei)趕到(dao)就失去了(le)(le)生(sheng)命；有(you)的(de)(de)因為(wei)長期咳嗽到(dao)山上(shang)求仙護佑，當(dang)在(zai)急診科看到(dao)戴著護身符的(de)(de)孩(hai)子送來時已沒(mei)了(le)(le)生(sheng)命跡(ji)象，作為(wei)醫務人員(yuan)感(gan)到(dao)深(shen)深(shen)的(de)(de)痛心與可悲(bei)，而正是(shi)高(gao)度懷(huai)疑氣道異物(wu)(wu)堵塞窒息。
為(wei)了避免悲劇(ju)重演，再(zai)次呼吁從根(gen)源上(shang)阻止異(yi)物吸入。各(ge)位監(jian)護(hu)人(ren)請(qing)盡心(xin)用(yong)(yong)心(xin)，孩子是無(wu)辜的(de)，起(qi)碼(ma)不要人(ren)為(wei)的(de)增加(jia)他們接觸堅果(guo)的(de)機會，再(zai)次懇請(qing)各(ge)位監(jian)護(hu)人(ren)盡心(xin)用(yong)(yong)心(xin)！
另(ling)：經(jing)過幾天的治療，孩子已(yi)經(jing)脫離(li)氣(qi)管插管下呼吸(xi)(xi)機(ji)，復(fu)查胸片提示左肺已(yi)基本回(hui)復(fu)正(zheng)常，患兒呼吸(xi)(xi)、體溫、咳嗽(sou)等情(qing)況逐(zhu)步好(hao)轉，后(hou)續仍需(xu)相應的治療及病情(qing)評估。
此次救治對我觸(chu)動很多(duo)，首先首診負責(ze)制一定做到真正(zheng)負責(ze)；其次多(duo)學科(ke)(ke)(ke)協作才是(shi)真正(zheng)的力量；監(jian)護室擁有高(gao)額(e)、先進的設備，遠遠不是(shi)作為臨(lin)終搶救用(yong)的，監(jian)護室應(ying)該是(shi)讓人活的地方，而不應(ying)作為生命的最后一站(zhan)。任(ren)重道(dao)遠，堅(jian)持不懈！PICU由衷感謝(xie)以下科(ke)(ke)(ke)室鼎力相助(zhu)：急診科(ke)(ke)(ke)、彩超室、放射(she)科(ke)(ke)(ke)、電梯管理(li)員、耳鼻(bi)喉科(ke)(ke)(ke)二病區、麻醉科(ke)(ke)(ke)、手術(shu)室二部(bu)，檢驗科(ke)(ke)(ke)等等。
